СИБР в кишечнике: что это такое, симптомы и диагностика

Что такое СИБР и почему это не самостоятельная болезнь?

Европейское согласительное руководство по водородно-метановым дыхательным тестам (2022) даёт прямое определение. СИБР — это патологическое присутствие избыточного числа бактерий в тонкой кишке.

Рядом с этим определением стоит оговорка, из-за которой СИБР не лечат как отдельную «поломку флоры». Если не убрать условие, из-за которого в тонкую кишку попали бактерии толстокишечного типа, проблема может вернуться и после антибиотика.

СИБР часто смешивают с дисбактериозом. Это разные слова. Дисбактериоз — размытый ярлык про «состав флоры вообще», без отдела кишки и без порога. СИБР привязан к тонкой кишке и к тесту.

Обильная флора в толстой кишке сюда не относится. Для толстой кишки большое число бактерий — обычное состояние. Речь о том, что бактерии такого типа оказываются в тонкой кишке в избытке.

СИБР — определённое состояние тонкой кишки, а не замена диагнозу. Пока жива причина заселения, один курс антибиотика вопрос не закрывает.

Причины и механизмы развития СИБР

Гистологическое сечение стенки тонкой кишки с видимыми слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Фото: Juan Carlos Fonseca Mata · CC BY-SA 4.0

То же европейское руководство перечисляет независимые факторы риска, а не одну универсальную поломку.

Сюда входят анатомические изменения: дивертикулы тонкой кишки и последствия операций. В тексте названы удаление илеоцекального клапана (заслонка между тонкой и толстой кишкой), шунтирование желудка и реконструкция по Ру (Roux-en-Y, один из вариантов соединения кишки после операции на желудке).

Отдельная группа — лекарства, которые замедляют моторику кишки: наркотические анальгетики, холинолитики (средства, которые расслабляют гладкую мышцу) и препараты против диареи. Руководство относит их к факторам риска, потому что содержимое тонкой кишки продвигается медленнее.

Ещё один путь — слишком мало кислоты в желудке. Руководство связывает гипо- и ахлоргидрию (мало соляной кислоты или её почти нет) с операцией, аутоиммунным гастритом или ингибиторами протонной помпы. ИПП — это препараты, которые снижают кислотность. Насколько именно они поднимают риск у конкретного человека, документ цифрой не задаёт.

Нарушение моторики тонкой кишки руководство считает фактором независимо от первопричины. В примерах — воспалительные заболевания кишечника, целиакия (повреждение тонкой кишки из-за глютена), воспаление кишки после облучения, спайки. Из системных болезней названы склеродермия, сахарный диабет и амилоидоз — болезнь, при которой в тканях откладывается аномальный белок.

Жёлчь в этом перечне стоит иначе, чем в бытовых схемах «три барьера: кислота, жёлчь, моторика». Руководство говорит о другом: при уже возникшем СИБР страдает обмен аминокислот и жёлчных кислот, и из-за этого хуже усваивается витамин B12 и другие нутриенты. Жёлчь здесь последствие обмена, а не доказанный в этом тексте «сторож на входе».

Кишечные симптомы СИБР

Спектр в том же руководстве широкий. На одном краю — неспецифические жалобы, похожие на функциональные: вздутие, дискомфорт в животе, флатуленция (отхождение газов). На другом — реже — развёрнутое нарушение всасывания.

По одним жалобам СИБР не отделить от синдрома раздражённого кишечника. Европейский текст прямо пишет, что боль и вздутие могут быть неотличимы от СРК. Североамериканский консенсус по дыхательным тестам (2017) добавляет: профиль симптомов неспецифичен, и одной истории болезни мало, чтобы назвать причину.

Там же консенсус ссылается на метаанализы: у людей с симптомами, похожими на СРК, аномальный дыхательный тест встречался чаще, чем у контроля. Отношение шансов — 3,3 (95% доверительный интервал 2,4–4,6). Это не доля «у каждого третьего с СРК есть СИБР» и не разрешение ставить СИБР вместо СРК.

Стул в этих документах не разложен на «чаще всего диарея». Диарея названа среди признаков тяжёлого нарушения всасывания, рядом с анемией и потерей веса. Запор всплывает отдельно, когда в выдохе много метана. Об этом ниже.

Внекишечные симптомы и дефициты

СИБР не обязан болеть в животе. Европейское руководство пишет, что состояние может протекать без симптомов. Может давать картину СРК. А в тяжёлой форме задевает не только переваривание углеводов.

Механизм, который назван в тексте: нарушается обмен аминокислот и жёлчных кислот, и ухудшается усвоение витамина B12 и других нутриентов. На тяжёлом краю спектра перечислены диарея, анемия, дефицит витаминов и железа, стеаторея (жирный стул из-за плохого усвоения жира) и потеря веса. Это описание редкого тяжёлого конца, а не обязательный набор у каждого со вздутием.

Какие именно витамины падают в первую очередь, этот документ поимённо не раскладывает, кроме B12. Переносить сюда готовый список «A, D, E и K у всех» нельзя: такого перечня в источнике нет.

Анализ кала на состав флоры отвечает на другой вопрос — что в толстой кишке, а не сколько бактерий в тонкой. Если такой бланк уже есть, его разбирают отдельно: как устроен анализ микробиома кишечника. Дефицит, который не сходится с одной только едой, — повод показать врачу и кишечные жалобы, а не повод самому наращивать дозу добавки.

Виды СИБР: по газовому профилю и по причине

Дыхательный тест меряет не «бактерии вообще», а газы, которые микробы дают при ферментации углеводов — так называют сбраживание сахаров микробами. Водород и метан в выдохе возникают именно так: оба газа в организме человека производят микробы, не собственные клетки. Североамериканский консенсус рекомендует мерить водород, метан и углекислый газ одновременно. Углекислый газ нужен, чтобы поправить пробу, если в неё попал воздух не из глубины лёгких.

Метан в этом консенсусе разобран отдельно от водорода. Предлагаемый порог метана — 10 ppm и выше (ppm — частей на миллион). Избыток метана советуют смотреть вместе с запором и замедлением продвижения по кишке.

В тексте консенсуса метан описан как газ, который тормозит кишечный транзит. Там же сказано, что при преобладании метана запор встречается в 5 раз чаще, чем при преобладании водорода. Обратное упрощение — «метан разгоняет кишку» или «метан убирает запор» — этому тексту противоречит.

Единой официальной тройки «водородный / метановый / смешанный СИБР» в этих двух документах нет. Европейское руководство отдельно предупреждает: диагностические критерии дыхательного теста не подтверждены так, чтобы их все приняли одинаково. Положительный результат читают вместе с вероятностью СИБР у этого человека до теста.

По причине документы делят не на три ярлыка, а на условия, которые пускают бактерий в тонкую кишку. Анатомия после операции или дивертикулы. Мало кислоты. Лекарства и болезни, которые тормозят моторику. Функционального «СИБР ниоткуда» эти тексты не выделяют: они как раз ищут условие, без которого заселение возвращается.

Диагностика: дыхательный тест и посев аспирата тонкой кишки

Пока нет настоящего золотого стандарта, европейское руководство допускает водородный дыхательный тест для диагностики СИБР. Посев аспирата тощей кишки (образец содержимого, взятый при эндоскопии) долго считали эталоном. То же руководство тут же ограничивает эталон: метод инвазивный, его трудно выполнить, а проба из начальной части тощей кишки нечувствительна, если избыток бактерий не доходит до верхних отделов.

Североамериканский консенсус формулирует жёстче: нынешние методы посева тонкой кишки для оценки СИБР неудовлетворительны. Если посев всё же делают, консенсус предлагает порог больше 10³ КОЕ/мл (КОЕ — колониеобразующие единицы, число живых микробов в миллилитре). Это предложение одного консенсуса, а не цифра, которую все лаборатории обязаны печатать на бланке.

Сам дыхательный тест устроен косвенно. Человек натощак выпивает раствор глюкозы или лактулозы. Бактерии сбраживают этот сахар, газы попадают в кровь и выходят с выдохом. Ранний рост водорода может означать контакт сахара с бактериями ещё в тонкой кишке. Он же может означать, что сахар слишком быстро дошёл до толстой кишки.

Европейский текст называет второй вариант ложноположительным результатом из-за быстрого ороцекального транзита — времени пути от рта до слепой кишки. Без отдельного замера этого пути, например сцинтиграфией (серия снимков, как содержимое движется по кишке), в случаях без операции на кишке там предпочитают глюкозу: ложноположительных меньше, чем у лактулозы.

Дозы и пороги два документа задают по-разному. Сводить их в одну «обычную схему лаборатории» нельзя.

Факт. Посев аспирата не выигрывает у дыхательного теста «по точности вообще». Европейское руководство пишет, что золотого стандарта ещё нет, а проксимальный посев пропускает избыток бактерий, который не доходит до места забора.

Как подготовиться к дыхательному тесту?

Результат легко испортить одной и той же ошибкой: сдать тест слишком рано после антибиотика. И североамериканский консенсус, и европейское руководство просят паузу в 4 недели после окончания антибактериальной терапии.

Дальше шаги, в которых тексты близки:

1. За сутки до теста убрать ферментируемые углеводы. Европейская формулировка точнее: минимум один день без продуктов с плохо всасываемыми ферментируемыми углеводами и пищевыми волокнами. Североамериканская — избегать ферментируемых продуктов, например сложных углеводов, накануне.
2. Не есть перед тестом. Североамериканский интервал голода — 8–12 часов. Европейский — не меньше 8 часов.
3. Не курить в день теста. Европейский текст сужает окно: минимум за 2 часа до пробы и всё время исследования.
4. Ограничить физическую нагрузку. Североамериканский консенсус — во время теста. Европейское руководство — за 2 часа до теста и во время него, чтобы вентиляция лёгких не сдвинула концентрацию водорода.

Слабительные и прокинетики (средства, которые ускоряют моторику) документы разводят. Североамериканский консенсус предлагает отменить их минимум на неделю, если пациент это переносит. Европейское руководство — минимум на 24 часа, если возможно. Что из этого попросит ваша лаборатория, решает её бланк, а не среднее двух цифр.

Пробиотики тоже не сведены. Североамериканский консенсус прямо пишет, что твёрдой позиции об отмене нет. Европейское руководство предлагает остановить их минимум за 24 часа, если можно. К лечению СИБР это не относится. Отдельный вопрос, какие штаммы вообще изучали при кишечных жалобах, разобран в материале какие пробиотики действительно работают.

ИПП перед тестом североамериканский консенсус отменять не предлагает. Это не совет продолжать или бросать лечение. Назначенный препарат не отменяют ради «чистоты пробы» самостоятельно.

Европейское руководство добавляет два пункта, которых нет в североамериканском списке. После очистки кишки к колоноскопии или операции тест откладывают минимум на 2 недели. Перед первой пробой полость рта прополаскивают антисептиком, в примере — хлоргексидином, чтобы водород не дали бактерии рта. Это полоскание, а не «кишечный антисептик» курсом.

Лечение: антибиотики и устранение причины

Европейское руководство описывает роль антибиотика узко. В тяжёлых случаях, где уже страдает усвоение, антибиотик может улучшить переваривание, всасывание и симптомы. Если условие, которое пустило бактерий толстокишечного типа в тонкую кишку, не разобрано, проблема может вернуться. Название препарата, дозу и длину курса этот документ не назначает. Это делает врач по своим показаниям.

Рифаксимин в бытовых текстах часто подают как «антибиотик для СИБР, который почти не всасывается». Американская инструкция к препарату Xifaxan (рифаксимин) устроена иначе. В разделе показаний там диарея путешественников, снижение риска явной печёночной энцефалопатии и синдром раздражённого кишечника с диареей. СИБР в этом списке показаний нет.

Описание молекулы называет её несистемным антибиотиком: у здоровых после 550 мг пик в плазме в среднем около 2,4–4 нг/мл. При поражении печени количество препарата в крови выше примерно в 10, 14 и 21 раз — это классы A, B и C по шкале Чайлда–Пью, которой оценивают тяжесть печёночной недостаточности. Фраза «почти не попадает в кровь» для человека с больной печенью этому разделу противоречит.

Цифры Xifaxan нельзя перенести на другой торговый препарат с тем же веществом. У назначенной вам упаковки своя инструкция. Схему из чужого показания — например, режим для СРК с диареей — под СИБР из этой статьи не собирают.

Факт. Повторный курс имеет смысл обсуждать после причины, а не по календарю. Европейский текст связывает возврат проблемы с неустранённым условием заселения, а не со сроком «месяц или два».

Противопоказания и ограничения терапии

Общего списка противопоказаний «для лечения СИБР» в этих согласительных документах нет. Ограничения сидят в инструкции конкретного антибиотика. Ниже — только то, что написано в инструкции FDA к Xifaxan, и только для этого препарата.

Противопоказание в этой инструкции одно: гиперчувствительность к рифаксимину, другим рифамицинам или компонентам таблетки. Среди реакций названы тяжёлое воспаление кожи с отслойкой, отёк лица и слизистых и анафилаксия — резкая аллергическая реакция.

Беременность в блок противопоказаний не вынесена. В разделе для отдельных групп написано, что препарат может нанести вред плоду: данных у беременных нет, у животных видели нарушение развития плода. Это предупреждение, а не строка «абсолютно нельзя» из противопоказаний. Решение при беременности принимает врач, не таблица из статьи.

Печень: при тяжёлом нарушении, класс C по Чайлду–Пью, инструкция просит осторожность, потому что препарата в крови больше. Почки: как препарат ведёт себя при почечной недостаточности, не изучали, отдельного порога «можно или нельзя» там нет. Для детей младше 12 лет при диарее путешественников и младше 18 лет при печёночной энцефалопатии и СРК с диареей инструкция Xifaxan отдельных данных не приводит. Детской схемы именно для СИБР в ней нет.

Самостоятельный антибиотик ломает и лечение, и следующую диагностику. После курса дыхательный тест по обоим документам откладывают на 4 недели. Пролеченная «на всякий случай» картина смазывает и посев, и выдох.

Диета и профилактика рецидива

Диета в этих двух документах — часть подготовки к тесту, а не способ убрать причину. За сутки ограничивают ферментируемые углеводы, чтобы они сами не подняли водород. Это окно в один день перед пробой. Из него не следует многонедельная схема «ешьте так, и СИБР пройдёт».

Возврат руководство связывает с причиной: анатомия, кислота, моторика, лекарства, которые кишку тормозят. Пока это условие на месте, диета его не отменяет. Интервал «4–5 часов между перекусами», который часто советуют ради мигрирующего моторного комплекса, в этих текстах не задан. Повторять его как меру профилактики рецидива нельзя.

ИПП тоже не бросают по абзацу о факторах риска. Для дыхательного теста североамериканский консенсус их отмену не требует. Если препарат назначен из-за своей болезни, вопрос отмены решает тот врач, который его выписал.

Контроль диабета и склеродермии здесь уместен по другой причине: оба заболевания названы среди состояний с нарушением моторики, на фоне которых СИБР рассматривают. Это не обещание, что нормальный сахар сам убирает бактерий из тонкой кишки.

Когда обращаться к врачу и какие возможны осложнения?

Тяжёлый край спектра в европейском руководстве — нарушение всасывания: диарея, анемия, дефицит витаминов и железа, стеаторея, потеря веса. Такая картина уже не «просто вздутие» и требует очного разбора, а не повторного курса добавок.

Кровь в стуле, лихорадка и сильная боль в этих текстах не описаны как проявления СИБР. Они указывают на другие болезни. С такими признаками ждут не планового дыхательного теста, а очного осмотра.

Поставить СИБР по ощущениям нельзя. Жалобы пересекаются с СРК, лактазной недостаточностью и быстрым транзитом, который сам по себе делает дыхательный тест ложноположительным. Благоприятный прогноз «в большинстве случаев» эти документы не дают. В них сказано другое: без разбора причины проблема может вернуться.

Материал не заменяет консультацию врача. Схему теста и антибиотик подбирают очно, по инструкции того препарата, который назначат именно вам.